산재보험 안내

산재보험 Q&A

1. 산재보험으로 치료 받고 싶은데 절차가 궁금합니다.

기본적으로 환자분께서 요양을 하실 의료기관 산재 담당자와 상담을 하고 진행하게 되는데 최초요양신청 시 필요한 자료들이 몇가지 있습니다.

최초요양 신청서 작성 (환자본인 작성)
최초요양 소견서 작성 (의료기관 작성)
영상자료 CD copy 첨부 (환자본인 준비, 타 의료기관 가능)
급여명세서 최근 4개월분 (휴업급여 신청 시)
의무기록 사본 제출 (의료기관 작성)

- 이후 요양급여신청서는 작성 후 공단,병원,회사에 각각 제출합니다.
- 공단에서 업무상 재해여부 확인 후 통상적으로 7일 이내 요양승인 여부를 통지하게 됩니다.

2. 사업주가 산재보험 신청을 안해 주겠다며 날인거부를 하는데 그래도 신청이 가능한가요?

네 가능합니다. 사업주의 날인은 절대적인 것이 아니기 때문에 신경 쓰지 않으셔도 됩니다. 사업주가 날인거부 시 “날인거부사유서”를 간략하게 작성 하신 후 요양신청서와 함께 제출하시면 됩니다. 이후 근로복지공단에서 재해 및 사실 조사를 거쳐 산재보험 승인여부를 판단합니다. (단 사업주가 별도로 법적 처벌을 받거나 하지는 않습니다.)

3. 산재보험으로 비급여 치료를 받을 수 있나요?

산업재해보험은 기본적으로 “의료보험 급여수가”가 인정하는 지급범위 내에서 치료가 가능하기 때문에 치료 후 비급여 비용 발생에 관해서는 환자본인 부담입니다.

4. 휴업급여제도란 무엇인가요?

휴업급여란 업무상의 재해로 요양하는 기간 동안 요양으로 말미암아 취업하지 못한 기간에 대하여 지급하는 보험급여로서 1일 지급액은 평균임금의 70%입니다.

요양을 하더라도 그 기간이 3일 이내이거나 ‘요양으로 인하여 취업하지 못한 기간이 아닌 경우’ 또는 요양 승인기간 내에 요양사실이 없는 경우에는 휴업급여가 지급되지 않으며 취업하거나 사업을 운영하는 경우에도 휴업급여가 지급되지 않습니다.

5. 산재보험으로 입원도 가능한가요?

네, 가능합니다. 다만, 의료기관에서 입원처방이 나왔다고 하더라도 당장 되는 것은 아니며, 공단에 승인을 받아야 합니다. 이는 최초요양이나 현재 요양중인 중간에 진료계획기간을 입원과 통원기간을 작성하여 진료계획서를 공단에 제출하고 통보가 나면 입원이 가능합니다.

6. 산재 승인 후 다친 이후 그 동안 의료보험으로 치료 받은 것은 어떻게 해야 하나요?

산업재해보험 제도에 ‘요양비 청구’ 라는 것이 있습니다. 근로자가 재해 후 산재 승인 전 의료보험으로 진료 및 치료 받은 비용의 영수증을 근로복지공단에 청구하여 환자본인발생 부담금에 한하여 보상 받을 수 있습니다.

7. 산업재해를 입었을 경우 다른 혜택은 없나요?

산재 환자의 경우 후유 장해가 인정 또는 예상 되는 환자의 경우 근로 복지 공단의 심사를 거쳐 체육 시설( 병 원이 아닌 체육 운동 시설 EX) 요양 기관 내 부설 재활 센터, 헬스장 , 수영장 등등 )에서 진행하는 운동 비용 에 대해 최대 60만원의 비용 안에서 재활 스포츠 운동에 대한 지원을 받을 수 있습니다.